Señor:
(comitente)
Domicilio
(si fuera una entidad jurídica deberá ser el domicilio legal)
CUIT (Obligatorio en algunas jurisdicciones)

En mi carácter de contador público independiente, a su pedido y para su presentación ante la Dirección Nacional de los Registros Nacionales de la Propiedad Del Automotor y de Créditos Prendarios, certifico la información detallada en el apartado siguiente:

1. INFORMACIÓN OBJETO DE LA CERTIFICACIÓN
Declaración adjunta preparada por.………… D.N.I (de corresponder)……. C.U.I.T/C.U.I.L. (Según corresponda) …….. con domicilio legal en …………..cuya actividad es………., emitida para dar cumplimiento a lo establecido por el art. 5° de la Disposición 293/2012 de la Dirección Nacional de los Registros Nacionales de la Propiedad Del Automotor y de Créditos Prendarios, información que he firmado con los únicos fines de identificación. Dicha información se refiere al origen de los fondos utilizados para la compra del automotor……. Marca……. Chasis…..Motor……. por $……. y abarca el período comprendido entre el ….de………….de….. y el …. de……….. de…., (incluir el período si fuera aplicable en virtud del origen de los fondos detallado en la declaración).
La preparación y emisión de la Declaración adjunta y de la información incluida en la misma es una responsabilidad exclusiva de [el Directorio y la Gerencia de]……………….. [en ejercicio de sus funciones exclusivas], en cumplimiento de lo establecido por la Disposición No. 293/2012 de la D.N.R.N.P.A.C.P.

2. ALCANCE DE LA CERTIFICACIÓN
La emisión de una certificación consiste únicamente en constatar determinados hechos y circunstancias con los registros contables, extracontables y otros documentos de respaldo que me fueron exhibidos por la Sociedad / Titular en la medida que he considerado necesario en las circunstancias. Mi tarea se basó en la revisión de registros y documentación, asumiendo que los mismos son legítimos y libres de fraudes y otros actos ilegales, para lo cual he tenido en cuenta su apariencia y estructura formal. Mi tarea profesional no consistió en realizar un examen de auditoría con el objetivo de expresar una opinión profesional acerca de la información antes mencionada, ni procedimientos que permitan determinar la eventual existencia de otros ingresos no declarados, sino que se limitó únicamente a cotejar la información incluida en la Declaración detallada en el punto 1., con la siguiente documentación (ejemplos):
a) Copia autenticada de la escritura por la cual se justifican los fondos con los que se realizó la………. (compra/transferencia de dominio/constitución o cancelación de prenda con la identificación del bien registrable).
b) Registraciones contables del crédito otorgado. (Detalle de los registros verificados).
c) Documentación que acredita la venta de…….(bienes muebles, inmuebles, valores o semovientes, etc).
d) Documentación bancaria de donde surja la existencia de los fondos a la fecha de la transacción.
e) Duplicado de recibos de sueldo percibidos en relación de dependencia con la empresa…………, por el período ……….
f) Declaraciones Juradas Impositivas. (Incluir detalle de las declaraciones juradas cotejadas).
g) Cobro de honorarios y/o dividendos de la empresa….. .(Incluir detalle de la documentación de respaldo).
h) Otra documentación aportada. (Detalle de la documentación de respaldo).

3. CERTIFICACIÓN
Sobre la base de la tarea descripta, CERTIFICO que la información incluida en la declaración a la que se refiere el punto 1. de esta certificación concuerda con la documentación y registraciones contables (de corresponder) indicada en 2.
Lugar y fecha
Firma y sello profesional